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颍州区商业保险经办基本医保工作初显成效
浏览次数:52   信息来源: 颍州区政办发布时间:2018-08-10 15:11

    2018年商业保险公司全面经办基本医保业务以来,在城乡医保中心的监督指导下,国元保险公司通过“人性化”服务、“一站式”结报、第三方监管以及智能审核系统的运用等一系列举措,有效推进了全区城乡医保各项工作稳步推进。

    一是“人性化”服务,“一站式”结报,提升报补时效,增强患者体验感。基本医保从窗口接收的患者报补材料到理算、复核到支付,时效缩短较之前45日到20日以内;大病保险、“8579”“1567”材料直接流转到各岗位人员完成理算支付,时效缩短到5日以内,报补时效显著提高,群众满意度得到进一步提升。

    二是巡查稽核,打击虚假,确保基金安全,促进医疗机构不断规范诊疗行为。通过区级医院驻院巡查、乡镇卫生院随机抽查、医保管理中心安排专项检查等方式,对医疗机构挂床住院、降低入院标准住院等情形进行专项督查。1-6月份累计巡查2600余人次,查出挂床、他方责任外伤转住院等虚假案件180例;异地就医核查3批次,核实资金2043.53万元,涉及600余人次参保人员,查出虚假发票3万余元;对1万元以上发票每票必审,涉及金额9976.62万元,3421人次。与2017年相比较2018年上半年意外伤害住院人次同比实现负增长,1-6月份核查意外伤害315人次,发现有他方责任意外伤害168例,及时挽回基金损失228万元。

    三是提高实际补偿比,降低患者负担,提升患者获得感。2018年颍州区城乡居民参合患者实际补偿较上年实际报补比增长13%,患者负担大幅降低,满意度大幅提升。

    四是运用智能审核系统,定期分析上报数据,为医保中心提升管理提供依据。加强定点医疗机构及时结报垫付结算信息审核,上半年审核发现不合理结算107例、涉及金额58.6万元,均由定点医疗机构先行垫付,经医保管理中心复核不予拨付,有效保障了基金运行安全。